DOMANDA DI ACCESSO DOCUMENTALE – Rev. 0 del
(Articoli 22 e seguenti L. 241/1990 e Disposizioni ATER di Treviso)
Al Responsabile del Procedimento di Accesso
Il/la sottoscritto/a cognome* 				nome*						 
nato/a* 					(prov. 	) il 				                                  residente in* 								(prov. 	) via 		n. 	e-mail							 cell. 	tel. 					fax				
 nella sua qualità di 			in rappresentanza di 			
ai sensi e per gli effetti degli articoli 22 e seguenti della L. n. 241/1990 come integrata e modificata e delle Disposizioni dell’Azienda, disciplinanti il diritto di accesso generalizzato ai dati e documenti detenuti  dall’Azienda, consapevole delle sanzioni amministrative e penali previste dagli artt. 75 e 76  del  D.P.R.  445/2000, “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”(1);
CHIEDE
□	il seguente documento
	
□	le seguenti informazioni
	
□	il seguente dato
	
per i seguenti motivi*:

	
(Specificare in maniera dettagliata l’interesse diretto, concreto e attuale, corrispondente ad una situazione giuridicamente tutelata e collegata al documento al quale è chiesto l’accesso)
DICHIARA
□	di voler esaminare quanto richiesto presso l'Ufficio indicato nell'atto di accoglimento della richiesta, nelle ore  di ufficio e alla presenza di personale addetto, con divieto di asportare i documenti dal luogo in cui sono dati in visione, alterarli o deteriorarli in qualsiasi modo; l'esame dei documenti è effettuato dal sottoscritto o da persona da me incaricata, con l'eventuale accompagnamento di altre persone di cui si specificano le generalità:
- Sig. 	; C.I. n. 	
- Sig. 	; C.I. n. 	
- Sig. 	; C.I. n. 	
□	di voler ricevere quanto richiesto al proprio indirizzo di posta elettronica	
 oppure al seguente n. di fax 	, oppure al seguente indirizzo PEC 		(2)
□	di voler ricevere quanto richiesto in copia, personalmente presso l'Ufficio indicato nell'atto di accoglimento della richiesta, nelle ore di ufficio
□	di voler ricevere quanto richiesto all’indirizzo sopra indicato, mediante raccomandata con avviso di ricevimento con spesa a proprio carico. (4)
Si rende noto che, ai sensi dell’art.3 del DPR n°184/2006, dovrà essere inviata comunicazione e copia della richiesta a eventuali controinteressati.
Si allega copia del proprio documento d’identità (obbligatorio)

(luogo e data)	(firma per esteso leggibile)
*Dati obbligatori
(1)	Art. 75, D.P.R. n. 445/2000: “Fermo restando quanto previsto dall’articolo 76, qualora dal controllo di cui all’art. 71 emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.”
Art. 76, D.P.R. n. 445/2000: “Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico e punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. L’esibizione di un atto contenente dati non rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso.
Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell’art. 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale. Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l’autorizzazione all’esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l’interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte”.
(2)	Il rilascio di dati o documenti in formato elettronico (via E-mail, PEC o fax) è gratuito.
(4)	L’ATER si assume l’onere di trasmettere i documenti amministrativi al domicilio dell’interessato che ne faccia richiesta, previo rimborso delle spese di spedizione in misura non superiore al costo vivo del mezzo utilizzato, esclusivamente nel caso in cui lo stesso abbia residenza fuori dalla provincia di Treviso e non disponga di un indirizzo E-mail o PEC
Informativa sul trattamento dei dati personali forniti con la richiesta (Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs.196/2003)
1.	Finalità del trattamento
I dati personali verranno trattati dall’ATER di Treviso per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali in relazione al procedimento avviato.
2.	Natura del conferimento
Il conferimento dei dati personali è obbligatorio, in quanto in mancanza di esso non sarà possibile dare inizio al procedimento menzionato in precedenza e provvedere all’emanazione del provvedimento conclusivo dello stesso.
3.	Modalità del trattamento
In relazione alle finalità di cui sopra, il trattamento dei dati personali avverrà con modalità informatiche e manuali, in modo da garantire la riservatezza e la sicurezza degli stessi.
I dati non saranno diffusi, potranno essere eventualmente utilizzati in maniera anonima per la creazione di profili degli utenti del servizio.
4.	Categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati
Potranno venire a conoscenza dei dati personali i dipendenti e i collaboratori, anche esterni, del Titolare e i soggetti che forniscono servizi strumentali alle finalità di cui sopra (come, ad esempio, servizi tecnici). Tali soggetti agiranno in qualità di Responsabili o Incaricati del trattamento. I dati personali potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici e/o privati unicamente in forza di una disposizione di legge o di regolamento che lo preveda.
5.	Diritti dell’interessato
All’interessato sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7, D.lgs. n. 196/2003 e, in particolare, il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento o la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge, l’opposizione al loro trattamento o la trasformazione in forma anonima. Per l’esercizio di tali diritti, l’interessato può rivolgersi al Responsabile del trattamento dei dati.
6.	Titolare e Responsabili del trattamento
Il Titolare del trattamento dei dati è l’ATER di Treviso.

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